?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Выкладываю доклад, подготовленный для областного семинара-тренинга психологов и врачей центра профилактики. Задача передо мной стоит трудная, но не нудная: дать единое представление о зависимостях. То есть рассказать о наркомании, алкоголизме, работоголизме, булимии, игровой и интернет-зависимостях, кредитомании и прочих такого рода маниях с совокупной точки зрения биологии (и медицины), социологии и психологии.
Все ли в этом, похожем на конспект, тексте стройно, внятно и достаточно обоснованно? Чего не хватает, что лишнее?
Ваши замечания и предложения.
Семинар запланирован на 25-27 апреля. Время пока еще ждет:)

О зависимостях: о маниях и измах, междисциплинарный подход

Вместо вступления или о ростках будущей науки

Аддикцию* чаще всего понимают как расстройство вследствие желания улучшать своё психическое состояние с помощью чего-либо.
Аддикции делят на социально приемлемые (работоголизм, межличностные отношения, религия, спорт) и социально неприемлемые (наркомания, алкоголизм, гемблинг). Также аддикции подразделяются на химические и нехимические. Выделяют и промежуточную форму аддикции – к еде, когда от переедания до голодания один шаг. Несмотря на наличие исследований, монографий и даже так называемых научных школ, в строгом смысле слова, аддиктологии – науки о химических и нехимических зависимостях, изучающей механизмы их формирования, развития, диагностики, профилактики, лечения и
реабилитации – в России пока не существует.
Аддикции представлены в двух блоках раздела о психических расстройствах МКБ-10:
с F10 по F19 – химические зависимости,
в блоке F60 – нехимичесие зависимости, в частности широкопризнанная аддикция – патологическое влечение к азартным играм – F63.0.
Если с химическими зависимостями все вполне определенно, то перечень нехимических находится в стадии формирования.
Первую известную классификацию нехимических зависимостей в России предложил Ц. Короленко (2001). Он выделил непосредственно нехимические аддикции, к которым относятся азартные игры (гэмблинг), аддикция отношений, сексуальная, любовная аддикции, аддикция избегания, работоголизм, аддикция к трате денег, ургентная аддикция, а также аддикцию к еде. Кроме выделенных Ц. Короленко, в настоящее время описано немалое количество других нехимческих зависимостей: компьютерные зависимости или интернет-зависимости (Young, 1998, А. Гоголева, 2002), зависимость от физических упражнений (спортивная) (Murphy, 1994), духовный поиск, «состояние постоянной войны» (В. Постнов, 2004), синдром Тоада, или автолихачество (McBride, 2000). В. Менделевич (2003) рассматривает также фанатизм во всех его проявлениях как одну из форм аддиктивного поведения, отмечая, что любое сверхценное увлечение, при котором объект увлечения или деятельность становится определяющим вектором поведения человека, входит в состав аддиктивного, патохарактерологического типов девиантного поведения. В 2006 году появились работы по еще одной, пока еще мало изученной аддикции. Пусть понятие кредитомания пока еще отсутствует не только в медицинских классификациях, но и в научной психологии, запрос на изучение данного явления сейчас самый насущный, так что научные исследования новорожденной аддикции не за горами.
Кроме этого отмечу, что составители МКБ 10 отнесли к аддикциям патологическое влечение к
поджогам – F63.1, к воровству – F63.2 и к поеданию волос – F63.3.
Как у любой науки, находящейся в стадии формирования, у аддиктологии обнаруживаются болезни роста. Основными болезнями я бы назвал излишний биологизм, характерный для некоторых исследователей химических зависимостей, и психологизаторство, то есть попытку изучать зависимости, опираясь исключительно на психологические методы исследования, и
Безусловно, однонаправленные подходы не конструктивны по определению.
И поэтому задачей данной своей работы я вижу следующее: предпринять попытку междисциплинарного подхода в объяснении механизмов формирования аддиций, их развития, диагностики, профилактики, лечения и реабилитации.
Начну, конечно, с определения.
Аддикция – это биосоциопсихологическое расстройство, характеризующееся специфическими патофизиологическими изменениями нервной системы, тягой и повторной тягой к чему-либо контрпродуктивному, гедонистическим оттенком на ранних стадиях, а также изменением поведения и существования человека.

Часть первая. Уроки биологии

Как устроено чувство комфорта
В организме человека присутствуют эндогенные морфиноподобные вещества, выполняющие роль антистрессоров, адаптогенов, эйфоригенов и анальгетиков. К ним, прежде всего, относятся эндорфины и энкефалины. В последние годы обнаружено еще несколько эндогенных морфиноподобных соединений, свойства которых изучаются. Доказано, что в организме некоторых людей может возникать дефицит эндогенных антистрессоров и адаптогенов, обусловленный индивидуальными
генетическими особенностями, а также частыми и длительными эмоционально-стрессовыми нагрузками, приводящими к перерасходу эндогенных адаптогенов.
Ниже представлена схема работы той части клетки мозга, которая отвечает за передачу информации.
Рис.1 Схема работы синапса.

67.00 КБ

1 – предшественник передающих нервный импульс веществ – медиаторов, поступает из крови;
2 – место передачи «предшественника» нервной клетке;
3 – медиатор
4 – медиатор, хранящийся в специальном пузырьке;
5 – выделение пузырьком медиатора в щель между клетками;
6 – специальная «антенна» – рецептор – для улавливания медиатора;
7 и 10 – обратный захват медиатора в клетку – для дальнейшей работы по передаче импульсов;
8 – утилизация отработавших медиаторов клеткой;
9 – утилизация отработавших медиаторов путем простого удаления.

Рис 2 Схема оптимальной работы синапса.

71.39 КБ

Здесь отмечается баланс между синтезом, высвобождением, связыванием рецепторами и обратным захватом медиаторов, следствием чего является чувство внутреннего комфорта.

Рис.3. Состояние медиаторного дефицита.

76.79 КБ

Данное состояние приводит к раздражительности, депрессии, страху, дисфории и к возникновению влечения к острым ощущениям, наркотикам или алкоголю.
Таким образом, желание вызывать острые переживания и прием психоактивных веществ можно рассматривать как своеобразную попытку искусственного восполнения эндогенных антистрессоров соединениями, способными замещать их действие. Притом в этом смысле принципиальной разницы в патогенезе влечений нет.
Вот, к примеру, соотносящаяся с предыдущими схема получения ощущения состояния комфорта с помощью этилового спирта.

Рис 4.

79.24 КБ

Из этой схемы понятно, как образующиеся после приема дозы спиртного псевдомедиаторы с поломатьязыккакимсложным названием – тетрагидроизохинолины (ТГИХ) – стимулируют так называемые антенны – рецепторы, что приводит к субьективному ощущению комфорта. Повторные же стимуляции данных рецепторов при определенных факторах могут приводить к состоянию зависимости от алкоголя.

Пожар в мозге
А теперь вкратце о еще одном механизме воздействия психотропных средств (теперь только психотропных, к зависимости от азартных ощущений данная концепция отношения не имеет).
Эффекты воздействия барбитуратов, летучих растворителей (бензина, ацетона, нитролаков), средств для ингаляционного наркоза, а также опять таки – алкоголя, объясняет так называемая мембранная теория.
Наркотические и токсические вещества, взаимодействуя со специфическими компонентами клеточных мембран, вызывают их конформационные изменения, что нарушает нормальное функционирование нейронов за счет нарушения специальных насосных систем клеток. Воздействуя в дозах, не вызывающих глубоких поражений клеток, эти вещества нарушают прежде всего самые сложно организованные нервные процессы. К таковым относятся процессы активного коркового торможения, процессы тонкой регуляции работы отдельных корковых зон и подкорковых центров. При этом возникает растормаживание лимбической системы (назову это состояние эйфорией) и несбалансированность работы чувствительных центров (особые переживания и галлюцинации).
В более высоких концентрациях наркотики и токсические вещества подавляют корковую активность в целом, что клинически проявляется состоянием обнубуляции и оглушенности.
А еще более высокие концентрации этих соединений угнетают работу подкорковых жизненно важных центров (дыхательного и сосудо-двигательного), что и является нередкой причиной смерти при передозировке вышеперчисленных токсических веществ.

Вначале было сладко
И снова к алкоголю. Дело не только в том, что алкоголизм – безусловно, основная и самая социально значимая аддикция. Дело еще и в самом алкоголе, который, как известно, является незаменимым фактором обмена веществ.
Итак, о нем, о воздушном змее и зеленом змие-искусителе в одном лице.
Эндогенный (внутренний) этанол относится к незаменимым факторам обмена веществ.
В норме концентрация «внутреннего» алкоголя в крови достигает 0,01-0,03% (0,01-0,03 г/л). Окисление эндогенного этанола обеспечивает около 10% всех энергопотребностей организма.
В организме этанол подвергается достаточно быстрому окислению, преимущественно в печени (до 75%), примерно 10-15% его метаболизируется в других тканях, и столько же выделяется почками и легкими.
Существуют три ферментные системы метаболизма этанола. Основной является система алкогольдегидрогеназы (АДГ).
Наибольшее количество АДГ находится в печени, хотя он присутствует практически во всех тканях.
АДГ имеет несколько изоформ: АДГ1, характерную, для представителей европеоидной расы, и АДГ2, чаще встречающуюся у монголоидов. От скорости работы данных изоформ зависит скорость метаболизма этанола. Так недавние исследования И. Комиссаровой и Л. Савченко показывают, что с помощью АДГ2 этанол превращается в следующий продукт обмена веществ – в ацетальдегид в 10 раз быстрее, нежели с помощью АДГ1.
С помощью АДГ окисляется 75-90% этанола, поступающего в организм.
При посредстве ферментных систем этанол превращается в ацетальдегид, который по своей биологической сути является весьма значимым веществом, но если он присутствует в чрезмерных концентрациях, то суть его становится единой – токсической. Присутствие в организме чрезмерных количеств ацетальдегида переносится тяжело – это слабость, одышка, покраснение лица и т.д. Ацетальдегид трансформируется в следующий метаболит под влиянием фермента ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ). Данный фермент также имеет две распространенные изоформы АлДГ1, характерную для представителей европеоидной расы, и АлДГ2, чаще встречающуюся у монголоидов. Что показательно: с помощью АлДГ2 ацетальдегид превращается в следующий продукт обмена веществ – в ацетоуксусную кислоту опять же в 10 раз… медленнее, нежели с помощью АлДГ1.
Следовательно, восприятие монголоидами алкоголя происходит иным образом, нежели европейцами: монголоиды в значительно большей степени испытывают влияние токсических эффектов ацетальдегида.
Кстати, недавние исследования НИИ наркологии показали, что соотношение АДГ1 и АДГ2, а также АлДГ1 и АлДГ1 у москвичей начинает меняться в сторону пропорции, характерной для монголоидов.
Ацетальдегид является ключевым метаболитом в обмене белков, жиров и углеводов, он включается в многочисленные, жизненно важные биосинтетические реакции. Поэтому в случае дефицитаности механизмов метаболизма алкоголя или в случае недостаточности уровня эндогенного алкоголя обмен веществ, состояние (и развитие) органов и систем и, в частности, головного мозга в целом нарушаются. Также можно сказать, что люди, у которых отмечается дефицит эндогенного алкоголя – основная группа риска по алкоголизму.
В организме у этанола существует много точек приложения. Это связано с его физико-химическими особенностями. Этанол способен смешиваться с водой в любых соотношениях.
Реакция ЦНС на этанол при его однократном приеме у здоровых лиц зависит от дозы и индивидуальной переносимости этилового спирта, связанной с активностью АДГ и АлДГ. При концентрации этанола в крови менее 0,3 г/л не обнаруживается каких-либо отклонений со стороны ЦНС. Концентрация этанола от 0,3 до 3,0 г/л вызывает различный по выраженности эффект опьянения с эйфорией. В основе эйфории лежат биохимические изменения, вызванные уже описанными механизмами стимуляции лимбической системы с помощью ТГИХ, повреждением липидных мембран и, как следствие, растормаживанием лимбической системы, а также еще одним весьма важным
механизмом – ацетальдегидным.
Благодаря действию ацетальдегида ослабляется центральное торможение в тормозных нейронах ЦНС. Кроме того, уменьшается выделение адреномедиаторов – норадреналина и адреналина – то есть тормозится активность симпатической нервной системы. Следовательно активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, который, как метко замечают патофизиологи, является «плотью эмоций».
Концентрация этанола в крови от 3,0 до 6,0 г/л вызывает острое отравление независимо от индивидуальной переносимости этилового спирта. Происходит глубокое угнетение ЦНС, клинически выражающееся в ступорозном состоянии, сменяющемся потерей сознания.
Концентрация этанола более 6,0 г/л несовместима с жизнью. Смерть наступает вследствие вызываемых этанолом в ЦНС биохимических сдвигов, угнетающих ферменты, отвечающие за тканевое дыхание.

И еще о воздушном змее и зеленом змие-искусителе
Патофизиологическая характеристика синдрома зависимости от алкоголя.
Частый прием этанола, создающий его концентрацию в крови в пределах 0,3-3,0 г/л, может привести к развитию синдрома зависимости от алкоголя.
С патофизиологической точки зрения, развитие феномена психической зависимости от алкоголя (1-ая стадия алкоголизма) в немалой степени связано с нарушениями биохимических процессов в ЦНС, индуцируемыми избыточными концентрациями ацетальдегида, уровень которого кратковременно повышается в крови после каждого очередного приема экзогенного этанола. Ацетальдегид в 30 раз токсичнее этанола (его минимальная смертельная доза в 30 раз ниже таковой для этилового спирта). Однако, при отсутствии патологии при приеме даже очень высоких доз этанола концентрация ацетальдегида в крови возрастает незначительно и на короткое время, так как он активно окисляется АлДГ до уксусной кислоты, метаболизирующейся до конечных продуктов – Н2Ои СО2. В норме активность АлДГ прямо пропорциональна количеству окисляемого субстрата, поэтому при увеличении концентрации ацетальдегида автоматически возрастает активность АлДГ, и альдегид не успевает оказать какой-либо патологический эффект. Однако ацетальдегид является не менее активным в химическом отношении веществом, чем этанол. Особый интерес представляет его свойство образовывать… ТГИХ. И вот он, круг замкнулся: прием алкоголя -> образование повышенных концентраций ацетальдегида -> образование ТГИХ -> стимуляция системы подкрепления -> побуждения к новым приемам алкоголя. Но замыкается он только в случае предрасположенности, подкрепленной частым приемом алкоголя. А дальше – больше.
В процессе прогрессирования зависимости активность АлДГ начинает падать раньше и быстрее, чем активность АДГ, следовательно, концентрация альдегида после каждого очередного приема алкоголя возрастает в большей степени и дольше удерживается в крови. Это в свою очередь приводит к прогрессированию заболевания. Психологическое проявление зависимости, однако, отходит на второй план, так как ведущим фактором во второй и тем более в третьей стадии алкоголизма становится физическая зависимость от алкоголя. Больной в этих стадиях пьет уже не для того, чтобы испытать удовольствие, а чтобы предотвратить ухудшение состояния, связанное с синдромом отмены алкоголя.

Кто не спрятался – я не виноват
Генетическая предрасположенность – основная биологическая причина формирования алкоголизма, наркоманий и нехимических аддикций.
При предрасположенности к алкоголизму кроме типа и активности АДГ и АлДГ специфическим маркером служит активность фермента, который участвует в превращении одного важнейшего моноамина в
другой – дофамина в норадреналин. У лиц с высоким риском развития зависимости имеется генетически обусловленная весьма низкая активность этого фермента. И, наоборот, у лиц с низким риском патологии активность фермента очень высока.
Исследования детских-подростковых наркологов показали, что основной вклад в предрасположенность к алкоголизму вносит не мать (как при большинстве наследственно обусловленных заболеваний), а отец. Дети, рожденные от отцов-алкоголиков, в 3-6 раз чаще заболевают алкоголизмом, чем дети, рожденные от здоровых отцов.
В последнее время очень интересные результаты дают исследования гена, отвечающего за поиск новизны. Он называется DRD4 и отвечает за работу дофаминовых рецепторов.
Чем длиннее аллели данного гена, тем более высокие оценки по «поиску новизны» получают испытуемые. В поведенческом смысле это проявляется повышенной импульсивностью, раздражительностью, склонностью к нарушению правил, которые мешают в достижении каких-либо целей. «Родственный» описанному ген – DRD2 – похожим образом проявляет себя у детей, притом содружественный эффект данных генов куда более отчетлив, чем у каждого по отдельности.
Также продуктивны исследования гена, отвечающего за работу третьего важнейшего моноамина – серотонина. Комбинация этого гена с DRD2 вносит вклад в формирование и развитие симптомов расстройств детского поведения, проявляющегося непослушанием и нарушением социальных норм.
Безусловно, «поиск новизны» и формирование аддикций имеют общий субстрат, не ограничивающийся обменом дофамина и серотонина; существенный вклад в «поиск новизны» и возникновение аддикций вносит и опиатная система (кстати, «дирижирующая и дофаминовой, и серотониновой и норадреналиновой системами).

Единая биостихия
Патогенез химических и нехимических зависимостей сложен, его следует рассматривать по видам отдельных зависимостей, а также по стадиям заболевания. Несомненным является факт развития первоначальных изменений в системе подкрепления мозга с последующими изменениями в эндокринной и других системах организма вследствие нарушения их центральной регуляции.
В своем развитии аддикции проходят через определенные стадии или фазы. На скорость развития заболевания влияют многие факторы, в частности, тип высшей нервной деятельности, вид психоактивного вещества, мотивационные психологические установки.
Азартное увлечение или психоактивное вещество вызывает желаемый эффект – эйфорический, анальгетический, антистрессовый и так далее. Формируется предпочтительность увлечения или наркотика, к ним начинает тянуть регулярно. На определенном этапе наступает истощение защитных систем организма, происходят изменения в психической сфере в виде невротизации, при химических зависимостях могут появиться признаки органического поражения ЦНС. Зачастую, чем
дальше зашел процесс вовлечения в зависимость, тем сложнее помочь человеку выбраться из цепких лап коварного расстройства.

Часть вторая. Когда социальная значимость – следствие социальных причин

Три кита
Три основных социальных причины, способствующих аддициям, широкоизвестны, поэтому подробную расшифровку «отчего и почему» я сейчас делать не буду, расскажу об этом вкратце.
Первый кит: традиции и особенности культуры. Например, в западноевропейской цивилизации, к которой мы и принадлежим, нет табу на нецелевое повседневное использование алкоголя, азартных игр и даже наркотиков (их применяют как лекарственные средства).
Второй кит: общественная ситуация. В настоящее время основные социологические теории (Дарендорфа, Дюркгейма, МакИвера, Мертона) связывают распространение девиантных форм поведения (аддикции – форма такого поведения) с явлением социальной аномии. Аномию характеризуют как состояние отсутствия ценностей, присущее переходным периодам, когда прежние ценности уже идут на слом, а новая система норм, сдержек и противовесов еще не сформирована. Как следствие – разрушение социальных институтов, из которых, пожалуй, важнейшим является семья.
Третий кит: влияние микросоциума, прежде всего подчинение другим людям или рефрентной группе.
Кроме этого на подверженность аддикциям оказывают влияние пол, род деятельности, социальное положение и религия. Например, распространенность аддикций наиболее высока среди молодых, одиноких, безработных, придерживающихся атеистического мировоззрения мужчин, живущих в городах.
Нельзя не отметить и влияние возраста. Так, в частности, определяющим моментом для приобщения к алкоголю и наркотикам является переход от подросткового возраста к юношескому. Именно в это время с психоактивными веществами знакомится почти половина всех когда-либо приобщившихся к ним. А до 20 лет с психоактивными веществами успевают познакомиться почти 90% всех, хотя бы однажды пробовавших их.
Сейчас проблема аддикций в подростковой молодежной среде весьма социально значима, поэтому в СМИ они упоминаются достаточно часто. Но что и как упоминают в средствах массовой информации – вопрос, конечно, интересный.

О скуке и науке
Политики, руководители социальных служб, журналисты активно ретранслируют мнение, будто основными причинами аддиктивного поведения подростков являются безделье, скука и неумение себя занять. Отсюда следуют соответствующие призывы строить побольше спортплощадок, открывать кружки и так далее. Однако не все так просто, как может показаться на первый взгляд.
По мнению подростковых психиатров-наркологов А. Личко и В. Битенского, изучавших данный вопрос, скука как фактор, способствующий аддикциям, в действительности – одно из самых редких условий для этого.
В руководстве для врачей, опубликованном данными авторами, составлен рейтинг социально-психологических факторов, способствующих аддикциям. Он стоит, конечно, все на тех же трех китах. Вот эти факторы, перечисленные в порядке убывания значимости:
- несостоятельность в учебе;
- жестокое обращение с подростком в семье;
- невозможность удовлетворить завышенные притязания в отношении своего будущего;
- постоянные конфликты между родителями;
- эмоциональное отвержение со стороны матери;
- «семейный крах», резко изменивший социальный статус подростка;
- алкоголизм матери;
- бунт против чрезмерной опеки со стороны родителей и других членов семьи;
- помещение в специальный интернат для трудных подростков;
- отвержение со стороны сверстников из-за физического недостатка;
- вынужденная разлука с лицом, к которому была сильная эмоциональная привязанность;
- положение «золушки в связи с изменением состава семьи;
- лишение роли «кумира семьи»;
- непосредственно предшествующие злоупотреблению трагические события в семье;
- развитие психоза у одного из родителей;
- раскрытие факта усыновления;
- переживание собственной сексуальной неполноценности;
- наличие наркоманов – членов семьи;
- скука, безделье, незанятость.

* Дабы не «умножать сущности без надобности», сейчас и дальнейшем не буду разграничивать понятия аддикция и зависимость. То же относится и к аддиктивному – зависимому поведению.

Продолжение - в следующем посте.
promo docogo june 19, 2015 07:12 174
Buy for 100 tokens
Россия – заповедник, где продолжают практиковаться дикие способы лечения алкоголизма. Здесь все еще "чистят кровь", назначают ни разу не эффективные препараты и укладывают на стацлечение тогда, когда это и в помине не нужно. Почему? Не со зла, понятно, а из-за сложившейся за десятилетия системы…

Comments

( 5 comments — Leave a comment )
neither_me
Apr. 14th, 2007 01:47 pm (UTC)
до этого этапа - всё crystal clear

куда пропал?
я тут к бабушке еду, если хочешь сделать крюк, увидимся: )
docogo
Apr. 16th, 2007 11:56 am (UTC)
Пасибо.
Продолжение читала?

Когда едешь? То есть, не через волгоградские края?
neither_me
Apr. 16th, 2007 01:31 pm (UTC)
привет, нет ещё, не читала

еду туда - 27-го, обратно - 29го ночью
без волгограда, не успеваю
aleksiy_wizard
Apr. 18th, 2007 02:08 pm (UTC)
Отличная статья.
Вы проделали большую и полезную работу.
Спасибо.

А не занимались ли Вы изучением проблем усвоения норадреналина? В частности вопросами, чем может быть вызван ндостаток белков-транспортеров расположенных на поверхности нейрона?

docogo
Apr. 18th, 2007 03:59 pm (UTC)
Возможно, проблема в том, что так ген решил:) Ведь этот белок кодируются специфическим геном.
А серьезно - не знаю, может, что в интернете есть?

Спасибо!
Продолжаю редактировать,
писать проще, чем вычищать:)
( 5 comments — Leave a comment )

Profile

на раз
docogo
Олег

Latest Month

October 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel